Amputer est un acte chirurgical très ancien, qui a pour première origine la découverte récente, courant 2020, d’un corps humain amputé d’une partie de la jambe, datant d’il y a plus de 30000 années dans une Ile de de l’Asie du Sud-Est. Elle est jusque récemment utilisée dans le cas quasi du maintien en vie d’un patient blessé si son pronostic vital ayant pour origine un membre ou un autre est engagé. Elle a été également une sanction utilisée dans de nombreux pays à travers les âges pour punir de crimes et reste toujours appliquée dans le cadre du hadd, punition coranique qui consiste à découper la main d’un voleur, dans certains pays comme l’Afghanistan ou l’Égypte. Aujourd’hui les progrès de la médecine ont permis de réduire drastiquement les amputations, en limitant les états d’urgence vitale, en offrant de nouvelles solutions médicales plus performantes mais aussi grâce à la prévention. Seulement en dehors de ces cas d’urgence ou elle reste obligatoire, il est parfois nécessaire de choisir l’amputation car elle reste la meilleure solution. Les cas menant à l’amputation dont divers, définies à travers trois catégories : les amputations congénitales, les causes traumatiques ou les causes pathologiques.
L’amputation est certes une marque physique indélébile mais elle est aussi le sujet d’un réel besoin d’accompagnement, car elle laisse également une trace psychologique chez le patient qui peut la subir de manière plus ou moins violente. Il est donc important de définir ce qu’est l’amputation, ce qu’elle représente et les différents aspects qui la concerne ; les raisons, les différents types mais également l’après-amputation.
La définition de l’amputation est donnée comme telle : « Ablation d'un membre ou d'un segment de membre. » L’ablation, qui est l’acte de séparation du membre ou segment de sa partie rattachée consiste en la découpe précise du corps à la jonction choisie par un chirurgien spécialisé. Dans le monde en 2017, il a été recensé que 57,7 millions de personnes vivaient amputées d’un membre, ce qui correspond approximativement à 0,8% de la population. Chaque année, à peu près 1,5 millions de personnes dans le monde sont amputées. Malgré des découvertes toujours de plus en plus nombreuses dans le domaine médical qui ont largement contribuer à en réduire le nombre sur les dernières décennies, l’amputation reste un sujet d’actualité parfois négligé ou méconnu. Amputer est donc un choix privilégié dans plusieurs cas qui relève de trois catégories évoquées plus tôt : les causes pathologiques, traumatiques ou congénitales
Les causes pathologiques sont les plus importantes en ce qui concerne l’amputation. Elles sont à l’origine de près de 80% des amputations. Il est d’ailleurs intéressant de savoir que parmi cette population pathologique, les plus de 65 ans représentent 65%. La population vieillissante est donc plus concernée par des pathologies pouvant mener jusqu’à l’amputation.
Premièrement et le plus souvent on peut identifier les maladies vasculaires, qui selon le type vont mener à la mauvaise circulation du sang. C’est le cas des artérites telles que les gangrènes ou des ischémies sensitivo-motrices. Leur origine, qu’elle soit dégénérative ou inflammatoire, va provoquer des lésions artérielles résultant à une oblitération partielle ou totale des vaisseaux ainsi que/ ou à leur dilatation. Ces maladies trouvent leurs racines dans le tabagisme ou d’autre pathologies telle que celle de Buerger, mais reste la plupart du temps sénile ou préséniles.
Dans un second temps, toujours dans le cadre des pathologies sanguines, l’artériosclérose est une pathologie pouvant mener à l’amputation. Sa nature dégénérative prend pied lors de l’accumulation de matière grasse à la surface interne des artères. Elle entraîne alors l’obstruction progressive des artères et complexifie donc la circulation. La partie du corps concernée peut alors venir à manquer d’approvisionnement suffisant en oxygène ce qui dans les cas aigus mène à l’amputation. Le plus fréquemment, les zones concernées sont celles des membres inférieurs au niveau des branches distales, interrompant l’irrigation sanguine et résultant en une gangrène ischémique. Le diabète, qui favorise le dépôt des plaques d’athéromes, qui équivalent donc à ces dépôts de matière grasse sous forme de cholestérol, présente pour les diabétiques un risque drastiquement plus élevé de complications qui mènent à l’amputation. Effectivement, un diabétique est sujet à un risque d’amputation 15 fois plus élevé que la moyenne dans ces cas précis.
Enfin, il est également possible d’opter pour une amputation dans le cas de certains cancers. En effet, le cancer va provoquer la prolifération anarchique de ses cellules dans le reste de l’organisme. Si une tumeur maligne a été identifiée dans un membre, qu’elle est difficilement traitable directement, il est donc possible de préférer passer par une amputation, afin d’éviter la prolifération par les nerfs ou vaisseaux sanguins.
La notion de trauma comme employé dans le cas d’une amputation désigne l’accident qui entraîne un suivi médical. Au regard des 80 % d’amputation d’origines pathologiques, les causes traumatiques représentent 20 % des causes d’amputation. Ce sont ces causes ci qui interviennent dans le contexte d’urgence d’une amputation. Effectivement, le trauma d’étant pas prévisible, sa gravité potentielle amène à devoir opérer rapidement, ce qui est le cas pour des membres ou des segments qui auraient subis trop de dommages irréversibles. Si le membre est jugé à tort comme conservable, l’amputation peut être reportée dans un second temps après constatation d’une aggravation ou de la difficulté à conserver le membre en bonne santé sur le long terme.
Logiquement, les traumas ont des origines très variés, mais répondent à des schémas similaires : les accidents domestiques, au travail, à la suite de brulures ou électrocutions ou encore des gelures. Les engelures sont un trauma très sujet à l’amputation et est d’ailleurs l’une des principales causes dans les temps précédents où la médecine était plus rudimentaire. L’un des principaux traumas est très systémique il s’agit des accidents de la voie publique : dans la plupart des cas, ils concernent des motocycliste, d´âge jeune et dont 70% ne sont pas en tort lorsque l’accident se produit.
Par opposition aux amputations acquises, la désignation d’amputation dans le cadre congénitale est débattue car elle ne désigne pas un acte chirurgical mais l’absence ou la malformation d’un membre ou d’un segment. Le mot congénital précise que cette absence est observée dès la naissance. Ce phénomène est un type d’agénésie, terme scientifique qui traduit un non-développement organique et dans le cas des amputations congénitale, l’agénésie est dite « de membre ». D’un point de vue scientifique, l’amputation congénitale est nommée dysmélie, soit la désignation correspondant à l’ensemble des troubles du développement embryonnaire des membres. Il en existe différents types qui regroupe les dysmélies, telles que l’ectromélie qui identifie celle où un ou plusieurs membres ne se sont pas développés, l’amélie qui désigne l’absence des 4 membres ou encore la phocomélie qui regroupe les dymélies où certaines extrémités sont rattachées au tronc avec l’absence d’un segment ou de tout le membre. Il n’est donc pas question de rééducation, mais d’accompagnement, étant donné la nature congénitale de l’amputation, ce qui implique des schémas d’apprentissage ou d’adaptations très différents des amputations acquises.
Les trois catégories précédentes sont celles qui représentent la majorité des cas d’amputations ou d’absence de segments et de membres mais il existe d’autres causes plus rares qui mènent à des amputations acquises.
Certaines infections provoquent dans les cas les plus graves la nécessité d’amputer. C’est le cas du purpuma fulminans, qui touche principalement les enfants en bas âge où la population jeune de 15 à 20 ans, qui se rattache aux schémas de risque vasculaire par la formation de caillots de sang dans les veines et crée des insuffisances en oxygène, pouvant entraîner des nécroses. D’autres infections plus rares comme l’actinomycose ou la lèpre peuvent mener à ce résultat, aussi bien que certaines affections neurologiques comme les agénésies rachidiennes ou les spina bifida. Ces causes sont devenues beaucoup moins fréquentes et représentatives grâce aux nombreux progrès de la médecine, qui ont apporté des traitement antibiotiques ou phases de prévention suffisantes à éviter des aggravations.
Certaines cultures à travers le monde font l’utilisation de l’amputation dans un cadre tout autre que celui de la médecine, c’est le cas de ce qui a été présenter comme punition mise en place dans les états coraniques pour punir les voleurs, mais également dans certaines cultures tribales pour exprimer son deuil. En effet, d’après une étude publiée en 2011, certaines tribus de nouvelle Guinée ont pour rituel lors de la mort d’un proche de s’amputer une phalange. Ce rituel est mis en place afin de lier selon eux la douleur psychologique de la perte à la douleur physique et la vue quotidienne de l’absence (de la phalange), afin de rappeler la perte d’un être cher et le maque qu’il crée dans la vie. A nouveau, ce genre de cause tend à devenir de plus en plus rare, aussi bien parce que cette pratique tribale est peu répandue, et que peu restent les pays d’influence coranique à appliquer cette sanction.
Enfin il existe aussi la problématique des blessés de guerre. Afin d’illustrer d’un point de vue quantitatif il est possible de consulter les chiffres de l’engagement français en Afghanistan. Sur les 399 survivants de blessures provoquant des lésions vasculaires, 9 d’entre eux ont dû passer par une phase chirurgicale d’amputation (80% des amputations concernaient les membres supérieurs à cause de criblage). Malgré l’interdiction par accord international des mines anti personnelles en 1997, 7 militaires ont subi une explosion de mine et 3 d’entre eux ont dû être amputés. De plus, 35% des amputés français engagés en Afghanistan subissent des douleurs fantômes à la suite des amputations acquises. Afin d’illustrer l’actualité qui porte cette problématique des amputations de traumas de guerre, le monde a publié un article : « les amputés de la guerre en Ukraine ». Il est possible d’y lire que l’État en question ne souhaite pas dévoiler les chiffres concernant les amputations, mais dès Août 2022, une demi-année seulement après le début du conflit, les blessés amputés étaient déjà comptés à plus de 50 dans le seul centre de rééducation de Bez Ozmezhen dans la banlieue de Kiev, la capitale ukrainienne.
Il existe également le risque très réduit de l’erreur médicale. Celle-ci peut être de deux natures différentes ; l’administration d’un traitement qui a entraîner des complications graves ou un diagnostic mal apprécié d’une amputation qui n’aurait pas forcément été nécessaire. Récemment par exemple, dans un pays où la médecine est à la pointe de la technologie, une chirurgienne suisse a amputé la mauvaise jambe de son patient en 2021. Ce sont des faits rarissimes qui n’ont donc pas une ampleur suffisante pour être mis en avant dans les potentielles causes.
Comme expliqué auparavant, l’amputation à travers l’histoire a jusqu’à récemment été une solution envisagée uniquement lorsque cette dernière était le dernier recours envisageable pour le patient de garder la vie, peu importe les conditions de vie qui pourraient s’en suivre. Aujourd´hui, la médecine actuelle permet un diagnostic précis, ce qui peut premièrement permettre d’éviter d’aller à l’amputation par la mise en place de traitement en amont. Si cela n’est pas suffisant et que l’amputation devient essentielle au maintien en vie de la personne, de nombreux protocoles ont été établis afin de pouvoir la réussir au mieux mais également ne pas connaître de problèmes sur le long terme (cicatrisation par exemple) mais aussi préparé physiquement le corps à de potentielles prothèses qui pourraient faciliter la vie de l’amputé. L’amputation est alors décidée et préparée par l’équipe médicale en charge mais également en accord avec un prothésiste, dans l’objectif de retirer de l’amputation le meilleur résultat fonctionnel possible.
Il y a plusieurs règles simples qui ont été identifiées quel que soit le type d’amputation afin de pouvoir mener au mieux l’amputation qui suit le diagnostic posé mais aussi anticiper le post opératoire. Afin de faciliter l’installation de l’appareillage et l’adaptation de ce dernier au moignon, l’objectif est de conserver un maximum de longueur de bras de levier osseux et les extrémités molles. Contrairement à ce qui pourrait être instinctivement pensé, il n’est pas toujours le mieux de conserver le plus de longueur, aussi bien pour la mise en place de la prothèse que la rééducation. Pour ce qui est des précautions à prendre, l’objectif est de ne pas créer de greffes ou de cicatrices sur les surfaces d’appui du moignon, ainsi que de ne pas enfouir les extrémités nerveuses sous les tissus mous. Ces pratiques si elles ne sont pas évitées, peuvent créer ultérieurement des névromes douloureux, définit comme tel : « Tumeur bénigne formée de fibres nerveuses plus ou moins anormales. » Dans le cadre d’une amputation, le fait que les liaisons nerveuses ne soient plus liées à une gaine nerveuse, leur enchevêtrement est presque inévitable et devient l’origine du dit névrome d’amputation.
D’un point de vue purement théorique, voici les différents types d’amputation regroupés par types :
Deux types de conséquences sont principalement identifiées après une amputation chez les patients concernés : les séquelles psychologiques et les séquelles physiques. Ces conséquences ont un impact variable en fonction de l’âge et de la condition psychologique de la personne amputée. Quoiqu’il en soit, l’amputation est synonyme d’un bouleversement de la vie des malades tels que le travail, les habitudes ou les loisirs comme le sport. Il est souvent difficile de faire le deuil du ou des membres après leur ablation. Il est donc nécessaire de créer des protocoles d’accompagnement.
La profonde marque psychologique la plus fréquente de la perte du membre est celle du ressenti de l’anéantissement. En effet, malgré une perte « seulement partielle » du corps, les malades auraient l’impression de ne plus être, comme si le changement les avait effacés complètement plutôt que seules les parties concernées. Ce sentiment s’accompagne d’un deuil, qui a été identifié comme passant généralement par 5 étapes successives : le déni de cette perte, l’agressivité et la révolte face à l’incompréhension ou le sentiment d’injustice, le marchandage qui consiste en l’appréciation d’une partie seule de la réalité en occultant les autres, la dépression face à la réalité de la perte et enfin l’acceptation de la situation. Ces séquelles psychologiques sont évidemment très douloureuses á supporter pour les personnes concernées et nécessitent la plupart du temps un suivi psychologique bien établi.
Les conséquences physiques sont elles aussi multiples. La première, chronologique, est la douleur post opératoire, le temps de la cicatrisation. Les douleurs sont soulagées par une médication ad-hoc. Ensuite, de manière très dépendante du patient lui-même, le moignon peut être sujet à des douleurs sur le plus long terme. Cela peut être dû à la terminaison nerveuse trop endommagée, des frottements répétés au niveau des cicatrices ou encore une adaptation complexe à la prothèse mise en place. La population concernée parmi les personnes amputées serait estimée à 60 % de cette population globale.
Enfin, il existe une douleur aussi bien physique que psychologique liée exclusivement aux personnes touchées par des amputations acquises, la douleur du membre fantôme. Elle est une hallucinose encore étudiée et équivaut à une perception et un ressenti du membre disparu, malgré la connaissance de son absence. Le fantôme, qui désigne le membre manquant mais ressenti, subit certaines évolutions selon le patient et le temps, peut aussi bien se réduire, que devenir statique ou n'être ressenti que par certaines parties qui le composait. C’est une sensation très spécifique qui est encore étudiée et qui semble encore une fois être très dépendante du patient, sur laquelle la médecine tente de trouver des réponses.
Le DPA Med est un appareil médical qui rééduque les pathologies du dos, troubles de la marche et de l’équilibre. Il est intégrable aux protocoles de rééducation des membres inférieurs. Grâce à une reproduction du mouvement de la marche au niveau du bassin, l’appareil va permettre une mobilisation ostéoarticulaire du complexe lombo-pelvis-fémoral. L’objectif est d’effectuer un travail de relâchement premièrement puis un travail de renforcement, ciblé des fixateurs des hanches, du bassin et du rachis, en retravaillant leur mobilité et leur proprioception. Les prothèses sont gardées lors des travaux actifs et passifs afin de travailler l’équilibre.
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